【※印】のついた項目には必ず入力してください

お名前※

ふりがな※

学校名※

学年

年

メールアドレス※

メールアドレス（確認用）※

携帯電話のアドレスを登録される際は、必ず「指定受信」の設定などを解除してください。
登録後に受付完了メールをお送りします。届かない場合には佐久大学入試広報課(電話：0267-68-6680)までご連絡ください。

電話番号※

郵便番号※

ご住所1※

ご住所2：番地ほか※

関心のある学科・専攻※

決めていない 看護学科 人間福祉学科 福祉学科 介護福祉専攻 福祉学科 子ども福祉専攻

付き添いの方※

いない 1名 2名 3名

当日の無料往復バスの利用※

バスを利用しない 伊那市駅(6：50) 松本駅(8：00) 長野駅(7：20) 上田駅(8：40) 佐久平駅(9：30)

＊バスの利用は先着順となります。定員になり次第、締め切らせていただきます。
＊バスを利用される方は開催日の8日前迄にお申込みください。
＊交通機関、道路状況等により変更になる場合もあります。

当日のランチ体験※

ランチ体験しない する(1食) する(2食) する(3食) する(4食)

＊ランチ体験は先着順となります。定員になり次第、締め切らせていただきます。

その他（オープンキャンパスについて何かお問い合せがございましたらご入力ください）